12/11/2018
www.logisbourg.com
Formulaire d'adhésion LogiSanté

Votre adresse
 
Je suis locataire chez Logisbourg de façon continue depuis
Prénom
Nom
Courriel
Téléphone
Autre téléphone
Ce logement est occupé par adulte(s)
enfant(s)
Êtes-vous déjà utilisateur de services médicaux privés ? OuiNon


Je confirme que les informations ci-dessus mentionnées sont véridiques et complétées au meilleur de ma connaissance. Toutes demandes comprenant des informations falsifiées, erronées et/ou manquantes, seront systématiquement rejetées. L'inscription de cette demande ne garanti en aucun cas une acceptation de la part de LOGISBOURG INC. Aucuns recours en justice ne peuvent être intenté envers LOGISBOURG INC. via LogiSanté à la suite d’une demande refusée. Qui plus est, systématiquement, toute demande jugée incomplète et/ou illisible ne sera traitée.
Je consens à fournir à Logisbourg, les informations dans la présente demande le 11 déc 2018 2h15

Ce site est sécurisé par
Une innovation de Logisbourg.

Retour à LogiSanté